Kanker van het strottenhoofd (larynxcarcinoom)

 

Inleiding

Het strottenhoofd bevindt zich voor in de hals en vormt het begin van de luchtpijp. In de hals heeft het strottenhoofd een stevig kraakbenig skelet waardoor het gemakkelijk is te voelen. Vooral bij mannen is de voorkant van het strottenhoofd (adamsappel) vaak duidelijk zichtbaar. Langs het strottenhoofd stroomt ingeademde lucht naar de longen. Achter het strottenhoofd bevindt zich de toegang tot de slokdarm.

Bij de ingang van het strottenhoofd zit het zogenaamde strottenklepje. Dit klepje gaat dicht als u slikt en zorgt ervoor dat het voedsel niet in de luchtpijp komt zodat u zich niet kan verslikken. Er kan dus in principe niets in het "verkeerde keelgat" komen.

Aan de binnenkant van het strottenhoofd bevinden zich de stembanden. De stembanden bestaan uit kleine spiertjes die bekleed zijn met slijmvlies. De stembanden kunnen bij het uitademen door de uitstromende lucht in trilling worden gebracht. Hierdoor ontstaat het stemgeluid.

Het strottenhoofd heeft dus een aantal belangrijke functies:

  1. luchttoevoer naar de longen;
  2. de scheiding van adem- en voedselweg;
  3. de vorming van de stem.

Larynxcarcinoom

In Nederland wordt per jaar bij ruim 750 mensen een larynxcarcinoom ontdekt. Het larynxcarcinoom komt voornamelijk voor bij mannen en wordt meestal tussen de leeftijd van 50 en 70 jaar ontdekt. De laatste jaren echter wordt de ziekte in toenemende mate ook bij vrouwen vastgesteld. In het overgrote deel van de patiënten speelt jaren lang roken een belangrijke rol in het ontstaan van deze kwaadaardigheid.

Meestal ontwikkelt het larynxcarcinoom zich vanuit het slijmvlies van het strottenhoofd, de larynx. De plaats van de tumor in het strottenhoofd bepaalt in belangrijke mate welke klachten iemand kan krijgen, hoe het ziekteverloop zal zijn en welke behandeling mogelijk is (zie figuur detailopname).

  • In ons land ontstaat de tumor bij ongeveer tweederde van de patiënten ter hoogte van de ware stembanden.
  • Bij bijna eenderde van de patiënten komt de tumor voor in het gebied boven de stembanden.
  • Bij een gering aantal patiënten bevindt de tumor zich in het gebied onder de stembanden.
     

Wat gebeurt er bij verdenking op kwaadaardigheid? 

1.     Vaststellen diagnose, uitbreiding en eventuele uitzaaiingen.

Hiervoor is weefselonderzoek noodzakelijk. Vrijwel altijd zal een kijkoperatie in narcose noodzakelijk zijn om het weefsel te verkrijgen en om de uitgebreidheid van de aandoening vast te stellen. Aanvullende foto's zoals een echo van de hals en eventueel een CT-scan of MRI zullen ook worden afgesproken.

2.     Overleg met andere specialisten.

Wanneer alle informatie van de verschillende onderzoeken voorhanden is volgt een bespreking in de werkgroep oncologie. Binnen deze werkgroep hebben de KNO-arts, de bestralingsarts en de internist-oncoloog zitting. Minimaal één keer per week heeft de werkgroep overleg en is er tijdens dit overleg via een videoverbinding ook contact met artsen uit het Leids Universitair Medische Centrum (LUMC). Tijdens de bespreking wordt besloten welke specifieke behandeling voor de individuele patiënt het beste resultaat zal geven. Hierbij wordt gewerkt volgens de richtlijnen die zijn opgesteld door de NWHHT (Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren).

3.      Behandelingsvoorstel.

Na het overleg binnen de werkgroep oncologie wordt het behandelingsvoorstel met de patiënt besproken. Uiteraard heeft de patiënt altijd het laatste woord in de definitieve keus van behandeling.

De uitgebreidheid van het larynxcarcinoom bepaalt de behandeling. Bij het merendeel van de patiënten ontstaat de tumor op de ware stembanden wat al snel leidt tot een hese stem die maar niet over wil gaan. De tumor van de stembanden geeft dan ook al snel klachten en wordt zo in een vroeg stadium ontdekt waarbij de tumor nog klein is. Bijna alle larynxcarcinomen kunnen worden behandeld met bestraling. Larynxcarcinomen die te groot zijn en het skelet van het strottenhoofd hebben aangetast kunnen niet alleen worden behandeld met bestraling. De behandeling bestaat dan uit een operatie waarbij het strottenhoofd wordt verwijderd (laryngectomie) al of niet met bestraling hierna.

Larynxcarcinoom kan uitzaaien via de lymfeklieren, het bloed of beide. Bij verspreiding naar de lymfeklieren ontstaan de uitzaaiingen in eerste instantie in de hals. Daarom worden in dat geval ook de lymfeklieren in de hals weggenomen, ook wel halsklierdissectie genoemd.

De opname in geval van een operatie

De opnameduur voor een laryngectomie is gemiddeld 14 dagen. De patiënt wordt tenminste een dag voor de operatie opgenomen.
Tijdens de opname heeft de patiënt contact met de verpleegkundig consultente hoofd-hals oncologie, afdelingsverpleegkundigen, de spraak-sliktherapeut (logopedist), de KNO-arts en eventueel een "lotgenoot". De lotgenoot kan de patiënt ook thuis voor de operatie een bezoek komen brengen. Een lotgenoot is een ex-patiënt die, indien de patiënt dat wil, zijn/haar ervaringen kan vertellen en bij wie de patiënt ook met vragen terechtkan.

Laryngectomie.

Een laryngectomie is de operatie waarbij het strottenhoofd wordt verwijderd. Deze operatie duurt 2 tot 4 uur en wordt uitgevoerd onder algehele narcose.

Tijdens deze operatie wordt de luchtpijp onder het strottenhoofd doorgesneden en net boven het borstbeen in de hals op de huid aangesloten (het tracheostoma). De KNO-arts brengt een definitieve scheiding aan tussen de mond en keelholte enerzijds en de luchtpijp anderzijds. De adem-en voedselweg zijn blijvend van elkaar gescheiden. Indien nodig zal de KNO-arts ook een halsklierdissectie uitvoeren. In de hals laat de arts een wonddrain achter. Dit is een slangetje die het wondvocht afvoert naar een fles zodat de genezing van de hals optimaal plaats kan vinden. In het tracheostoma wordt een kunststof buisje (tracheacanule) geplaatst om te voorkomen dat het stoma vernauwt. Aan het einde van de operatie wordt meestal een spraakprothese ingebacht (Provox). Dit is een silicone klepje waarmee een goede vorm van spraak mogelijk is na het verwijderen van de stembanden (zie stemprothese).

Na de operatie

Afhankelijk van de persoonlijke situatie brengt de patiënt de eerste 24 uur na de operatie door op de "intensive care" afdeling.
Zowel op de intensive care als op de verpleegafdeling zorgen de verpleegkundigen ervoor dat slijm en restjes bloed regelmatig uit de mond en luchtpijp worden gezogen om ophoping daar te voorkomen. De patiënt krijgt vloeibare voeding via een voedingssonde omdat de voedselpassage en het drinken via de verse operatiewond de eerste week absoluut niet is toegestaan. De voedingssonde is een slangetje dat via de neus en de slokdarm in de maag komt. Het infuus wordt verwijderd wanneer de patiënt de voeding via de neussonde goed verdraagt en geen bloedtransfusie of medicijnen via het infuus nodig heeft. Meestal is dit de tweede of derde dag na de operatie.
Na de verwijdering van het strottenhoofd ontstaat een volledige scheiding tussen de luchtpijp (ademweg) en de slokdarm (voedselweg). In- en uitademen en ook hoesten gaat niet meer via de mond. Ook het snuiten van de neus is niet meer mogelijk. Omdat het inademen niet meer via de neus kan is de reuk in feite weg maar dit is na het aanleren van enkele eenvoudige technieken voor sommigen wel weer mogelijk.

De patiënt kan de eerste week in het geheel niet spreken en het communiceren moet met behulp van pen en papier gebeuren. Na deze week begint de spraakrevalidatie, waarbij de patiënt opnieuw leert spreken met behulp van de spraakprothese. De logopedist (spraak- sliktherapeut) zal de patiënt bij deze spraakrevalidatie intensief begeleiden.
De tracheacanule die het stoma goed openhoudt kan er na de eerste dag steeds langere perioden uitblijven totdat ook daar volledige wondgenezing is opgetreden. De patiënt moet wel elke dag (ook thuis) de canule even in het stoma passen om te controleren of het stoma niet vernauwt. Indien het stoma nauwer wordt kan de patiënt de canule beter weer een deel van de dag (of nacht) gaan dragen. De verpleegkundige leert de patiënt hoe hij/zij de canule en het stoma zelf kan verzorgen.
Rond de 10e dag worden de hechtingen verwijderd.

De stemprothese

Bij vrijwel iedere operatieve verwijdering van het strottenhoofd wordt een stemprothese geplaatst, ook wel "spraakknoopje" genoemd. Dit is een kunststof ventiel met een klepje dat open gaat bij spreken en blijft dicht tijdens het slikken.
Het spraakknopje wordt in een gaatje tussen luchtpijp en slokdarm geplaatst. Het stemgeluid ontstaat door na inademing het stoma in de hals met de vinger of duim af te sluiten.De uitademinglucht wordt dan via de stemprothese in de slokdarm geblazen waardoor het bovenste deel van de slokdarm gaat trillen. Met die trilling kan dan geluid en spraak worden gevormd.

De voordelen van het spreken met dit spraakknopje zijn dat er op lucht uit de longen wordt gepraat waardoor men meer op één adem kan zeggen, en dat de techniek zeer snel kan worden geleerd. Veelal kan men bij ontslag uit het ziekenhuis de eerste woorden al weer spreken.
Nadelen van het gebruik van het spraakknopje zijn dat men altijd één hand nodig heeft om het stoma af te sluiten, dat het regelmatig moet worden schoongemaakt met een speciaal daarvoor bestemd borsteltje en dat het na enige tijd moet worden verwisseld. De wisseling gebeurt poliklinisch.
Een belangrijk gevolg van het ademen via een tracheostoma is dat de neus niet meer fungeert als verwarmer en zuiveraar van de ingeademde lucht. Dit heeft een nadelig effect op de slijmproductie en de longfunctie. Daarom worden filters gebruikt. Deze maken tevens het afsluiten van het stoma voor het spreken gemakkelijker. Meestal zal de patiënt ze tijdens de opname in het ziekenhuis al gaan gebruiken.

De slikfoto

Rond de 8ste dag na de operatie worden meestal slikfoto's gemaakt. Dit is een röntgenfoto die gemaakt wordt na het drinken van witte contrastvloeistof. Als uit deze foto blijkt dat de slokdarm gesloten zal de verpleegkundige de voedingssonde verwijderen en wordt gestart met de voeding door de mond; eerst een vloeibaar dieet, dat meestal snel wordt uitgebreid tot een normaal dieet.

Wondverzorging

Wanneer de wondgenezing naar wens verloopt, zal de KNO-arts de tracheacanule verwijderen en ook dan zal de patiënt geleerd worden om de tracheostoma te verzorgen met behulp van pleisters en filtercassettes. Een spiegeltje is daarbij een handig hulpmiddel.

Omdat de ademweg via het stoma loop, zullen bij het douchen en het baden voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om te voorkomen dat er water door het stoma in de luchtpijp komt. Een voorbeeld hiervan is de douchebeschermer.

Ook tegen kou en stof moet de luchtweg beschermd worden door bijvoorbeeld het dragen van een sjaal, befje of filtermateriaal. Bij ontslag krijgt de patiënt u een pakket mee waarin de nodige spullen in zitten die daarvoor nodig zijn.

Ontslag uit het ziekenhuis

Bij ontslag uit het ziekenhuis (meestal 2-3 weken na de operatie) streven we ernaar dat de patiënt zich, eventueel met behulp van huisgenoten, geheel zelf kan verzorgen. De oncologieverpleegkundige van onze afdeling staat de patiënt en zijn omgeving bij met praktische tips over de omgang en zorg van het stoma en hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden in de nieuwe situatie. Tevens is er de patiëntenvereniging NSVG (PDF-document).